Desafio clínico: Paciente com sangramento uterino depois de 10 dias de um parto vaginal normal

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Trata-se de uma mulher de 33 anos de idade que deu à luz uma bebe saudável há 10 dias. Seu parto vaginal foi normal mas necessitou de extração manual da placenta na sala de cirurgia. Foi descrito rasgão das membranas da placenta. Agora se apresenta no consultório de seu médico geral com dor abdominal, uma temperatura de 38,6°C e sangramento vaginal.

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1. A paciente tem fatores de risco para endometrite

* SIM

Justificativa

A endometrite é uma infecção ou inflamação do endométrio, a camada que reveste o interior da cavidade uterina.

  • Os fatores de risco para a endometrite puerperal são (Chen et al, 2015):
    • operação cesariana recente
    • ruptura prolongada de membranas
    • parto prolongado com explorações múltiplas
    • extração manual da placenta
    • retenção de produtos da concepção
    • diabetes mellitus materna
    • índice de massa corporal elevado
    • anemia pós-natal
    • vigilância fetal interna, eletrodos no couro cabeludo fetal.

Ao chegar ao hospital a paciente é examinada. Detecta-se que o útero esta pantanoso e com hemorragia persistente. É levada para a sala de cirurgia e é realizado um exame vaginal sob anestesia; este revela retenção de produtos da concepção, os quais são extraídos. Depois do procedimento o sangramento para e são administrados antibióticos intravenosos durante 48 horas e depois antibióticos orais.

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2. A endometrite é uma causa incomum de sangramento pós-parto secundário:

* NÃO

Justificativa

A deficiência das contrações uterinas produz a maior parte dos casos de sangramento pós-parto secundário. É mais frequente que isto ocorra devido a infecção ou a retenção de tecido da placenta. Isto último pode causar sangramento pós-parto primário.

Os estudos diagnósticos da sangramento pós-parto secundário devem incluir esfregaços vaginais altos e baixos, hemoculturas se houver febre, hematimetria completa e proteína C reativa. Uma ecografia pélvica ajudará a descartar retenção de produtos da concepção, apesar de que o aspecto do útero imediatamente depois do parto reduz a confiabilidade deste estudo diagnóstico. Devem-se levar à prática medidas cirúrgicas quando o sangramento persiste e é excessivo, independentemente dos achados ecográficos. Um obstetra experiente tem que participar da decisão e da execução da retirada de produtos retidos já que estas mulheres têm um alto risco de perfuração uterina.

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Quando estão clinicamente indicados os antibióticos, é apropriada uma combinação de ampicilina (clindamicina caso haja alergia à penicilina) e metronidazol. Em casos de endomiometrite (útero hipersensível) ou sepse manifesta, então é recomendado adicionar gentamicina (RCOG, 2009). É importante aderir às diretrizes para a atenção à sepse que compreendem o reconhecimento adequado do diagnóstico, a administração rápida de antibióticos apropriados e a participação de médicos experimentados (Knight et al, 2014 [pdf]).

O tratamento de um sangramento pós-parto secundário é similar ao tratamento de um sangramento pós-parto primário e consiste no uso de fármacos uterotônicos e na adoção das medidas cirúrgicas mencionadas acima neste módulo.

FONTE MEDCENTER

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Fernando Muterle

Olá, eu sou Fernando Muterle – professor Universitário e também Fundador do “IMCF” . O IMCF foi criado com o objetivo de promover o Networking entre profissionais, estudantes e interessados, com temas pertinentes a saúde e qualidade de vida. Participe, assista as entrevistas e registre a sua opinião.

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