Desafio clínico: Paciente de 47 anos que apresenta desânimo e estresse do trabalho

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Trata-se de um paciente casado de 47 anos que apresenta desânimo e estresse relacionado ao trabalho. Trabalha em um armazém de distribuição como líder de equipe, um posto que em grande parte implica trabalhar em um computador pessoal e falar por telefone. Ele tem percebido estes sentimentos de desânimo durante 3 a 6 meses. Também se queixa de estar irritável e irascível com seus filhos gêmeos e sua esposa. Ele acha que não compreendem e que não pode confiar neles. Às vezes se sente com vontade de chorar.

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Depois de uma avaliação exaustiva, em que é levado em conta o grau de alteração funcional descrito pelo paciente e o período durante o qual se sentiu dessa maneira, seu médico geral estabelece um diagnóstico de depressão. O uso de PHQ-9 indica que a depressão do paciente é de gravidade moderada.

Que conselhos ou tratamento você consideraria apropriados nesta etapa?

  1. Comportamento expectante com revisão em duas semanas

Não

Justificativa

O comportamento expectante é uma estratégia de tratamento adequada para os pacientes com depressão leve, mas este paciente tem sintomas que indicam uma depressão moderada. O PHQ-9, a escala do Questionário de Saúde do Paciente de nove itens, proporciona uma medida breve da gravidade da depressão e pode se utilizar para obter informação que ajude no tratamento (Kroenke et al, 2001). São dados pontos do QoF (modelo de qualidade e resultados) por seu uso. Dispõe-se de três instrumentos recomendados para determinar a gravidade, os quais estão validados para utilizar no contexto da atenção primária, ou seja:

PHQ-9

Inventário de Depressão de Beck (BDI-II)

Escala de Ansiedade e Depressão no Hospital (HDAS)

Nos episódios característicos de depressão leve, moderada ou grave, o indivíduo sofre de:

Desânimo

Astenia

Adinamia

Diminui a capacidade de gozo, o interesse e a concentração e é comum o cansaço intenso até depois de um esforço mínimo. O sono pelo geral está alterado e diminui o apetite. A autoestima e a confiança em si mesmo quase sempre estão reduzidas e, até na forma leve, costumado a haver algumas ideias de culpa ou de inutilidade. O desânimo varia um pouco de um dia para outro, não responde às circunstâncias e pode ser acompanhado pelos chamados sintomas “somáticos”, que podem consistir em:

Perda do interesse e das sensações prazenteiras

Acordar pela manhã várias horas antes do horário habitual

A depressão é pior pelas manhãs

Atraso psicomotor notável

Agitação

Perda do apetite

Perda de peso

Perda da libido

Dependendo do número e da gravidade dos sintomas, um episódio de depressão pode especificar-se como leve, moderado ou grave.

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  1. Intervenção farmacológica

Sim

Justificativa

Não se deve oferecer de forma sistemática antidepressivos às pessoas com sintomas sublimiar persistentes ou depressão leve, já que é desfavorável o ratio risco-benefício. Uma metanálise recente demonstrou que a magnitude do benefício da medicação antidepressiva em comparação com placebo aumenta com a gravidade dos sintomas de depressão (Fournier et al, 2010).

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  1. Prescrição de 300 mg de moclobemida ao dia

Não

Justificativa

Os inibidores da monoamina oxidase (MAOI), como a moclobemida, não devem se utilizar como tratamento de primeira escolha para a depressão. Este grupo de fármacos tem interações potencialmente mortais (quer dizer, crise de hipertensão) com alimentos que contêm tiramina. Se prescritos, tem-se que proporcionar ao paciente uma lista de alimentos que deve evitar (British National Formulary: Moclobemide)

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  1. Prescrição de 75 mg de dosulepina na hora de deitar-se

Não

Justificativa

Considera-se que os antidepressivos tricíclicos (TCA) como a dosulepina intensificam a neurotransmissão noradrenérgica e serotoninérgica ao inibir a recaptação dos neurotransmissores de monoamina no neurônio pré-sináptico. Podem ter efeitos secundários graves, tais como arritmias cardíacas e, com a exceção da lofepramina, são mais perigosos em overdose que outros antidepressivos (NICE, 2009 [pdf]). Não se devem utilizar como tratamento de primeira escolha da depressão.

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  1. Prescrição de um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (SSRI)

Sim

Justificativa

Os SSRI são os antidepressivos de primeira escolha na depressão moderada e são o grupo de antidepressivos que se prescreve com mais frequência no Reino Unido (NICE, 2009 [pdf]). Como seu nome indica, este grupo de fármacos inibe a recaptação de serotonina para o neurônio pré-sináptico e portanto aumenta a neurotransmissão. No entanto, não são específicos da serotonina e também podem inibir a recaptação de noradrenalina ou dopamina. São exemplos de fármacos deste grupo citalopram, sertralina, fluoxetina e paroxetina.

Os SSRI têm a mesma eficácia que os tricíclicos e têm menos probabilidades de ser interrompidos como consequência de efeitos secundários anticolinérgicos ou cardiotóxicos (NICE, 2009). Não há provas de alguma diferença clinicamente significativa da eficácia entre os SSRI, embora sejam variáveis os efeitos secundários (Taylor et al, 2009). Os efeitos secundários dos SSRI como classe compreendem cefaleia, sintomas digestivos (náuseas, diarreia) e uma propensão relativamente maior que outros antidepressivos a ocasionar disfunção sexual, hiponatremia e hemorragia digestiva (NICE, 2009). Por conseguinte, os SSRI não devem ser oferecidos de forma sistemática aos pacientes com transtornos físicos crônicos que se estão sendo tratados com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (NICE, 2009).

Veja uma lista completa dos SSRI na página 893 do British National Formulary (Quadro Básico Britânico) ou BNF on-line (antidepressivos, SSRI).

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  1. Aconselhar para que o paciente se registre em uma página Web de psicoterapia cognitiva comportamental (CBT) on-line (como Beating the Blues® ou MoodGYM)

Não

Justificativa

Apesar de que CBT computadorizada (CCBT) pode ser útil para os pacientes, é recomendada apenas para o tratamento da depressão leve na atenção primária. Se for aconselhada psicoterapia cognitiva comportamental nos pacientes com depressão moderada, é recomendável transferi-los para um terapeuta capacitado em CBT (NICE, 2009 [pdf]).

No entanto, quando o acesso a CBT é limitado pode valer a pena tentar a CCBT em pacientes com depressão moderada.

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O médico geral que atende o paciente lhe prescreve citalopram em doses de 20 mg ao dia e lhe oferece psicoterapia ou CBT. O paciente está relutante a aceitar estas psicoterapias devido a uma experiência prévia depois da morte de sua mãe 2 anos antes em que experimentou um episódio de depressão. Ele recebeu assessoria por duelo nessa ocasião e diz que não quer retomar a exploração de seus sentimentos dessa época.

Ao tentar persuadi-lo para aceitar alguma forma de psicoterapia, Quais dos seguintes raciocínios poderiam ser utilizados?

  1. A psicoterapia cognitiva comportamental (CBT) não tem que implicar uma exploração detalhada dos antecedentes prévios

Sim

Justificativa

Embora os antecedentes do paciente contribuirão para uma análise psicológica, o trabalho da CBT implica atender os pensamentos negativos de um paciente e ajudá-lo a corrigir o que pode ser uma distorção habitual de sua perspectiva.

A CBT tem como propósito ajudar os pacientes a ver os pensamentos como teorias ou conjeturas. Os pensamentos automáticos negativos ocorrem espontaneamente em resposta aos sucessos cotidianos. Podem agravar o estado de ânimo e alterar o comportamento. Alterar os pensamentos negativos pode melhorar a forma em que se sentem as pessoas (David, 2006).

A CBT pode ser aplicada utilizando um enfoque baseado no computador (CCBT) ou através de psicoterapia de grupo ou individual. Considera-se que a CCBT é uma intervenção psicossocial de baixa intensidade, que deveria ser o tratamento de primeira escolha para as pessoas com depressão leve (NICE, 2009 [pdf]).

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  1. Combinar a CBT com medicação ajudará a agilizar o restabelecimento depois da depressão

Sim

Justificativa

A evidência indica que a combinação pode ser mais eficaz que qualquer das duas formas de tratamento em alguns pacientes (Thase et al, 1997; Keller et al, 2000). Embora o tratamento com antidepressivos possa melhorar rapidamente o estado de ânimo e a concentração, as habilidades e o domínio dos pensamentos negativos provavelmente serão adquiridos através de um enfoque psicológico. Por exemplo, ao enfocar a atenção nos efeitos negativos e no trabalho e na vida familiar, o paciente omite os anos de experiências positivas. A CBT poderia ajudá-lo a ajustar seus pensamentos neste sentido.

Os pensamentos negativos são um exemplo de minimização. A minimização é uma distorção do pensamento que se observa em pacientes deprimidos mediante a qual não se dá o valor completo aos atributos positivos. A CBT ajuda os pacientes a reconhecer e corrigir esta maneira de pensar.

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O paciente retorna duas semanas mais tarde dizendo que não pode adaptar-se ao trabalho no momento e pede uma nota de incapacidade. Ele foi submetido a uma audiência disciplinadora, o qual fez com que ele percebesse que já não podia «continuar assim». Descreve a perda de confiança no trabalho e uma incapacidade para tratar seus gerentes e lhes explicar como se sente. Não acredita que os fármacos estejam melhorando seus sintomas.

Quais das seguintes afirmações são corretas?

  1. Os pacientes que não se consideram com alto risco de suicídio devem ser examinados quatro semanas depois do início do tratamento

Não

Justificativa

Os pacientes que não se consideram com risco de suicídio devem ser atendidos duas semanas depois de iniciado o tratamento. Aqueles que têm mais risco de suicídio ou menos de 30 anos de idade devem ser atendidos depois de uma semana e de forma frequente até que o risco já não seja clinicamente importante (NICE, 2009 [pdf]).

Os pacientes com risco de suicídio devem ser monitorados durante seu tratamento já que este é um desfecho chave que terá que ser evitado. Deve-se perguntar aos pacientes diretamente a respeito da ideação suicida e de tentativas de suicídio, e quando identificado um risco de autolesão ou suicídio, deve se levar em conta o seguinte:

Avaliar se os pacientes têm o apoio social adequado e conhecem as fontes de ajuda.

Obter ajuda apropriada ao nível de risco (veja abaixo).

Aconselhá-los para que procurem ajuda se a situação piorar.

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  1. Os efeitos dos antidepressivos podem demorar até 2 semanas em aparecer

Não

Justificativa

Normalmente, pensa-se que os antidepressivos têm um início de ação tardia e que demoram de duas a quatro semanas em dar resultados. Agora se reconhece que isto é incorreto e se demonstrou com base em dados de estudos clínicos que a melhoria pode começar imediatamente. O máximo grau de melhoria ocorre na primeira semana e a curva começa a nivelar-se a partir desse momento, com um grau menor de melhoria conforme avança o tempo (NICE, 2009 [pdf]; Taylor, 2009).

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  1. Os empregadores têm a responsabilidade legal de minimizar o risco de estresse relacionado ao trabalho

Sim

Justificativa

Todos os empregadores têm uma responsabilidade legal conforme o estipulado pela Lei de Saúde e de Segurança no Trabalho de 1974 e Regulamentos para o Manejo da Saúde e da Segurança no Trabalho de 1999, a fim de garantir a proteção à saúde e o bem-estar no trabalho de seus empregados. Isto compreende minimizar o risco de doenças ou lesões relacionadas ao estresse para os empregados (Health and Safety Executive (HSE), 2009).

Dado que o estresse no trabalho no geral está combinado com problemas específicos (por exemplo, ter muitas tarefas em um tempo muito breve), pode valer a pena pensar em torno de passos práticos ou ajuste que podem ajudar o empregado quando retorna a trabalhar. Se a carga de trabalho representa um problema, podem ser necessários alguns ajustes temporários para reduzir a quantidade de trabalho com que terá que lidar. Isto pode ajudar a reduzir a pressão de trabalho a curto prazo.

Se para uma pessoa resultou difícil enfrentar tarefas específicas em seu trabalho, as adaptações temporárias ou as mudanças no trabalho podem dar um espaço para respiração útil ao reduzir as pressões de trabalho imediatas depois do retorno. A pessoa deveria saber o que implica seu trabalho e o que se espera deles. Do contrário, uma análise pode esclarecer objetivos de trabalho e as tarefas que se espera que leve a cabo.

«Os gerentes de linha desempenham um papel importante em ajudar os empregadores a abordar com iniciativa o estresse relacionado ao trabalho, e ao fazê-lo diminuem a probabilidade de que os empregados sofram de estresse relacionado ao trabalho». (HSE, 2009)

Devem-se avaliar as normas de aptidão que poderiam ser aplicadas a atividades específicas, como os motoristas de ônibus ou caminhões, pilotos, mergulhadores e pessoas que manejam alimentos, já que a depressão afeta a concentração (DVLA, 2014). Os acidentes têm mais probabilidades de ocorrer quando se reduz a concentração. Se for necessário que os empregados dirijam durante seu trabalho, podem-se considerar não aptos para realizar estas partes do trabalho que precisam de aptidão para dirigir. A ideação ou o comportamento suicida também devem levar-se em conta já que este comportamento pode pôr em risco outras pessoas.

Fonte: Medcenter Clinical Case

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Fernando Muterle

Olá, eu sou Fernando Muterle - professor Universitário e também Fundador do “IMCF” . O IMCF foi criado com o objetivo de promover o Networking entre profissionais, estudantes e interessados, com temas pertinentes a saúde e qualidade de vida. Participe, assista as entrevistas e registre a sua opinião.

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