Desafio clínico: Paciente de 67 anos com diarreia leve e cãibras abdominais

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Trata-se de uma paciente de 67 anos que recebeu tratamento no hospital por uma pneumonia extra-hospitalar grave mediante amoxicilina/ácido clavulânico e claritromicina durante sete dias de acordo com as diretrizes nacionais (Lim et al, 2009 [pdf]). Suspenderam-se seus antibióticos dois dias antes e agora esteve no hospital durante nove dias.

Apresenta diarreia leve e cãibras abdominais. Suspeita-se que sua diarreia esteja relacionada com uma infecção por Clostridium difficile.

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1. Idade crescente

SIM

JUSTIFICATIVA

Os pacientes idosos têm mais risco de infecção por Clostridium difficile e até 80% dos casos ocorrem em pessoas maiores de 65 anos. Os pacientes de idade avançada com transtornos concomitantes podem apresentar sintomas mais graves que podem pôr em perigo sua vida.

Entre 2010 e 2012 as taxas de mortalidade no grupo de idade de ≥ 85 anos foram 818 por milhão de homens e 810 por milhão de mulheres (ONS, 2013 [pdf]).

2. Ser lactante

Não

JUSTIFICATIVA
Embora seja detectável até em 60% dos lactentes, a colonização por C. difficile neste grupo pelo geral é assintomática e as taxas de colonização diminuem com a idade (PHE: Clostridium difficile: guia, dados e análise).

3. Administração de antibióticos de amplo espectro

SIM

JUSTIFICATIVA

A alteração da microflora intestinal normal permite ao C. difficile a oportunidade de colonizar o intestino e posteriormente produz doença nos pacientes que se tornam suscetíveis.

O aumento, ou prolongação, da prescrição de antibióticos esteve envolvido na frequência crescente de infecção por Clostridium difficile; a infecção por Clostridium difficile provocada por antibióticos pode se apresentar até dois meses depois da administração, de maneira que a relação pode passar inadvertida (National Clostridium difficile Standards Group, 2004 [pdf]).

Qualquer antibiótico pode alterar a microflora intestinal normal e desencadear infecção por Clostridium difficile, mas os antibióticos de amplo espectro têm o risco mais alto (DH/HPA, 2008 [pdf]). Os seguintes compostos se relacionam com um incremento no risco de infecção por Clostridium difficile (para uma análise deste tema vide Thomas et al, 2003): cefalosporinas de terceira geração (de Lalla et al, 1989; Impallomeni et al, 1995; Starr e Impallomeni, 1997; Bignardi, 1998; Starr, 2005), fluoroquinolonas (por exemplo, moxifloxacino, levofloxacino, ciprofloxacino) (Louvo et al, 2005; Biller et al, 2007; Deshpande et al, 2008) clindamicina (Raveh et al, 2006; Baxter et al, 2008) e carbapenems (por exemplo, imipenem/cilastatina, meropenem) (Baxter et al, 2008; Weiss et al, 2009). Além de alterar a microflora intestinal normal, a ampicilina e a clindamicina podem ter um papel mais direto ao favorecer a colonização por C. difficile (Denève et al, 2008).

Limitar o emprego de antibióticos específicos pode reduzir a prevalência de infecção por Clostridium difficile (Davey et al, 2005; Davey et al, 2006); por exemplo, as taxas reduzidas se relacionaram com a prescrição a longo prazo de piperacilina-tazobactam de preferência a cefotaxima no tratamento de idosos (Settle et al, 1998; Wilcox et al, 2004). As preocupações de que um incremento da mortalidade por pneumonia como resultado de uma diminuição da prescrição de antibiótico para as infecções das vias respiratórias inferiores no exercício geral, exige realizar mais estudos (Price et al, 2004; Woodhead et al, 2004).

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4. Analisar os fármacos que suprimem a secreção de ácido gástrico

SIM

JUSTIFICATIVA

Os compostos que suprimem a secreção de ácido gástrico, como os inibidores da bomba de prótons (IBP) e os antagonistas de receptor H2 a histamina (H2RA), também foram sugeridos como um fator de risco para a apresentação de infecção por Clostridium difficile (Dial et al, 2005; Howell et al, 2010). No entanto, não se estabeleceu firmemente uma relação causal. Os dados indicativos de uma relação provavelmente sejam mais sólidos para os IBP que para os H2RA. Devem ser levadas em conta a suspensão ou a análise da necessidade de IBP em pacientes com infecção por Clostridium difficile ou alto risco de apresentá-la (PHE, 2013 [pdf]).

5. Hospitalização prolongada

SIM

JUSTIFICATIVA

C. difficile está relacionado à hospitalização devido a múltiplos fatores, tais como utilização de antibióticos de amplo espectro, transmissão cruzada e contaminação ambiental (McFarland et al, 1989; Anand et al, 1994; Samore et al, 1994). Os esporos de C. difficile podem persistir no ambiente por vários meses (Kramer et al, 2006).

6. Doença subjacente grave

SIM

JUSTIFICATIVA

A gravidade da doença subjacente é um fator de risco importante para a infecção por Clostridium difficile intra-hospitalar (Kyne et al, 2002). Estes pacientes no geral têm uma resposta imunológica suprimida que pode envolver suscetibilidade à colonização por C. difficile e a produção de toxina (Mulligan et al, 1993; Kyne et al, 2001).

Os indivíduos que sucumbem à doença parecem não poder ter a resposta imunológica sistêmica que se observa em portadores assintomáticos (Kyne et al, 2000).

Fonte: Caso Clínico da Medcenter

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Fernando Muterle

Olá, eu sou Fernando Muterle - professor Universitário e também Fundador do “IMCF” . O IMCF foi criado com o objetivo de promover o Networking entre profissionais, estudantes e interessados, com temas pertinentes a saúde e qualidade de vida. Participe, assista as entrevistas e registre a sua opinião.

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