Desafio clínico: Paciente refere coloração anormal vermelha brilhante e indolor da urina

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Trata-se de um paciente de 76 anos, contador, aposentado, que vai ao médico geral depois de notar uma coloração anormal vermelha brilhante e indolor da urina dois dias antes. Sua urina se tornou mais clara depois de 24 horas. Não apresentou de novo hemorragia e não refere episódios anteriores. O paciente descreve que por muito tempo teve um jato urinário fraco com gotejamento ao final da micção. A mulher se preocupa com que o paciente estivesse urinando até quatro vezes nas noites, o que fazia com que ficasse cansado durante o dia.

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Os antecedentes pessoais patológicos compreendem diabetes tipo 2 controlada com dieta, bem como hipertensão. Sabe-se que tem fibrilação auricular e começou com warfarina permanente depois de múltiplos ataques isquêmicos transitivos (AIT) anteriores. Além disso, toma simvastatina, ramipril e bisoprolol.

Parou de fumar cinco anos antes depois de seu primeiro AIT (antecedente de 40 anos-maço) e é completamente independente em todas suas atividades cotidianas.

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Ao exame, o paciente está hemodinamicamente estável e sem febre. Seu abdome está mole e não doloroso. O toque retal revela um reto vazio com uma próstata aumentada de tamanho, lisa e não dolorosa. A análise de urina mostra sangue 4+.

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1. É provável que a hematúria do paciente seja decorrente de seu tratamento medicamentoso com warfarina.

NÃO

Justificativa

A hematúria de aparição recente nunca deve ser atribuída ao emprego de anticoagulantes ou inibidores da função plaquetária até que foi pesquisada a fundo (Anderson et al, 2008 [pdf]). Apesar de que os tempos de coagulação prolongados podem exacerbar o sangramento, deve-se considerar a causa fundamental da hematúria visível como um possível tumor maligno urológico até demonstrar o contrário, e é necessária uma transferência urgente para uma clínica de urologia de acesso rápido por hematúria ou a uma clínica ambulatorial interdisciplinar em um lapso não maior de 2 semanas (Anderson et al, 2008).

É importante destacar que a decisão para continuar a anticoagulação nestes pacientes deve ser tomada com base na relação risco/benefício individual. Se houver algum indício de alteração hemodinâmica ou sintomática, isto exige uma reanimação imediata no serviço de emergências e encaminhamento para a equipe de urologia para sua assistência adicional. Além disso, deve levar em conta se há possibilidades de que ocorra alteração hemodinâmica em um futuro próximo.

Se contar com o recurso pertinente na unidade de atenção primária para verificar rapidamente o índice internacional normalizado (INR) do paciente, isto deve ser feito já que o resultado pode ajudar ao processo de tomada de decisões.

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2. O câncer da bexiga é mais frequente em homens que em mulheres.

SIM

Justificativa

O câncer da bexiga é o sétimo câncer mais frequente no Reino Unido e a cada ano são estabelecidos 10.000 novos diagnósticos (Cancer Research UK: bladder cancer). O tabagismo é a causa mais frequente de câncer da bexiga e representa cerca de 36% de todos os casos no Reino Unido a cada ano (Parkin, 2011a).

Também há uma relação entre o risco de câncer da bexiga e o diabetes tipo 2 (Larsson et al, 2006 [pdf]). O risco de câncer da bexiga é cerca de um terço maior em pacientes com diabetes e o tratamento com pioglitazona provavelmente seja um fator em contribui de maneira significativa (Ferwana et al, 2013).

Pesquisar o histórico de trabalho pode ser útil para dar uma ideia completa dos pacientes que apresentam sintomas suspeitos.

Por exemplo, considera-se que a exposição ocupacional prévia às seguintes substâncias químicas representa quase 5% dos casos de câncer da bexiga a cada ano no Reino Unido (Health and Safety Executive, 2010 [pdf]; Parkin, 2011b):

  • Arilaminas aromáticas
  • Gases de escapamento de motor diesel
  • Óleos minerais
  • Hidrocarbonetos policíclicos em processos de manufatura de borracha, plástico ou corantes.

A esquistossomose não tratada, uma infecção urológica parasitária por Schistosoma haematobium, é uma das principais causas de câncer da bexiga na África subsaariana. Isto deveria ser levado em conta nos pacientes com infecção prévia ou com um antecedente de viagens de alto risco (Mostafa et al, 1999).

A hematúria visível é a manifestação clínica mais frequente que acompanha os tumores malignos da bexiga. É mais frequente em homens que em mulheres (quociente 2,5:1), e as taxas de incidência são mais altas em idosos (Cancer Research UK: bladder câncer). Isto foi associado a uma discrepância dependente de gênero nos padrões de transferência para as mulheres que apresentam hematúria, nas quais uma avaliação adicional dos sintomas poderia ser atrasada (Johnson et al, 2008).

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3. O manejo diagnóstico mais adequado do episódio único de hematúria visível do paciente é repetir a análise de urina em uma semana.

NÃO

Justificativa

Um só episódio de hematúria visível, em pacientes de qualquer idade ou gênero sexual, justifica a transferência imediata para uma clínica de urologia de acesso rápido ou uma clínica ambulatorial interdisciplinar ao cabo de duas semanas da detecção (Anderson et al, 2008. Algumas neoplasias malignas urológicas podem sangrar de forma intermitente. A falta de hematúria na análise de urina repetida não descarta câncer. Por outra parte, a magnitude da gravidade potencial da doença subjacente não é diretamente proporcional ao número de episódios de hematúria.

Fonte: Medcenter Clinical Case

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Fernando Muterle

Olá, eu sou Fernando Muterle – professor Universitário e também Fundador do “IMCF” . O IMCF foi criado com o objetivo de promover o Networking entre profissionais, estudantes e interessados, com temas pertinentes a saúde e qualidade de vida. Participe, assista as entrevistas e registre a sua opinião.

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