Faça seu diagnóstico: Paciente diabético com doença mal controlada!!

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Caso Clínico

Apresenta-se o caso de um paciente de 73 anos, viúvo e pai de dois homens e uma mulher. Seu problema principal é o Diabetes Mellitus Tipo 2.

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O homem mora na casa com um filho solteiro e uma cuidadora estrangeira, que vai a sua casa aproximadamente dez horas ao dia e que conhece a doença, já que o marido dela também a padece.

O paciente é diabético de longa evolução e sua doença não está bem controlada; por isso sofre várias complicações derivadas do Diabetes, entre elas: infarto agudo do miocárdio (no ano 2000), retinopatia diabética (diagnosticada em 2010), angiopatia diabética (diagnosticada em 2008) e pé diabético (diagnosticado em 2008). Neste caso nos concentraremos no grau de evolução do pé diabético.
O paciente se encontra em tratamento para diabetes com Insulina Levemir (58UI/dia) e Metformina (3 comprimidos/dia). Além de Simvastatina e Metoprolol para a dislipemia e Hipertensão associadas; e AAS como profilaxia de novos eventos cardiovasculares.

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O paciente prefere delegar todas as atividades, no que diz respeito a seu autocuidado, na cuidadora na sua casa. Não conhece seu tratamento e não sabe aplicá-lo; ele faz uma dieta hipercalórica, e frequentemente, come nas lanchonetes da zona onde mora. O paciente perambula com a ajuda externa de uma muleta. Apresenta glicemias elevadas a todas as horas do dia (entre 240-400 aproximadamente).

Foi amputado em 2010 do primeiro dedo do pé direito, que cicatrizou por segunda intenção com base no uso de carvão ativado no Centro de Saúde. Posteriormente, deixa de ir à consulta para controle de sua doença crônica.
Novamente começa a ir a seu Centro de Saúde, por ter encontrado novas feridas nos pés (zona de ulceração no coto do primeiro dedo do pé direito que se estendia até o segundo dedo). Depois de várias curas sem resultados visíveis é decidido encaminhar o paciente para o cirurgião, com o objetivo de que ele avalie a ferida conforme seu critério. Depois disso é decidido seu ingresso, e no fim de junho de 2012 é realizada uma segunda amputação, nesta ocasião, do segundo dedo do pé direito.

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Depois da alta, é iniciado tratamento curativo na zona cirúrgica, que ao pouco tempo melhora e cicatriza corretamente. Depois desta segunda intervenção, o paciente se encontra mais sensibilizado a respeito da sua doença, por isso se compromete a cumprir seu regime terapêutico e a mudar de hábitos de vida.

Seu estado de espírito é bom, e tem vontade de começar com os novos hábitos, já que nos comenta que “continua com vontade de viver”.

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Seu filho, que mora com ele, encontra-se muito desanimado durante a entrevista, já que ele não sabe controlar muito bem a doença, e seu pai leva muito tempo sem fazer caso e fazendo o que ele quer, com uma alimentação péssima e frequentando bares permanentemente. Embora esteja feliz quanto aos novos hábitos que seu pai deseja adquirir; comenta-nos que só vai acreditar nisso quando esses novos hábitos se tornem realidade”.

As necessidades comprometidas, com base nas quatorze que descreve Virginia Henderson, são as seguintes:

NECESSIDADES – MANIFESTAÇÕES

Alimentar-se: Sobrepeso. Alimentação hipercalórica. Bebe e come em lanchonetes.
Movimento: Dependente parcial. Uso de muleta. Vestir/desvestir. Dependente parcial.
Higiene: Dependente parcial. Necessita de ajuda para sua higiene (cuidadora)
Segurança: Perda da continuidade da pele secundária à intervenção cirúrgica.
Comunicação: Exige e demanda muito tanto a sua cuidadora como a seu filho.

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Plano de cuidados
O Diagnóstico principal neste paciente é o descumprimento do tratamento, porque apesar de que a cuidadora administra os fármacos, sabemos que no diabetes há quatro pilares básicos de tratamento (e os três restantes [exercício físico, dieta e educação diabetológica] não os cumpre)

Diagnóstico NANDA: Descumprimento do tratamento r/c hábitos insanos muito enraizados no paciente m/p desenvolvimento de complicações de sua doença (00079).

Atividades:

  • Avaliar o nível atual do paciente em relação ao exercício e conhecimento do exercício prescrito, do paciente.
  • Informar o paciente sobre o propósito e os benefícios do exercício prescrito.
  • Ensinar ao paciente a realizar o exercício prescrito.
  • Ensinar ao paciente como controlar a tolerância ao exercício.
  • Ensinar ao paciente a fazer um registro de exercícios..
  • Informar o paciente a respeito das atividades apropriadas em função do estado físico.
  • Instruir o paciente para avançar de forma segura no exercício.
  • Advertir o paciente a respeito dos perigos de superestimar suas possibilidades.
  • Advertir o paciente dos efeitos do calor e frio extremos.
  • Ensinar ao paciente os métodos de conservação de energia.

Conclusões

A ideia era apresentar uma situação que é muito comum que não só ocorre no Diabetes, no que diz respeito a que muitas pessoas começam a adotar hábitos de vida saudáveis a partir da complicação de sua doença, da necessidade de ir a Emergências, de ter tido algum ingresso.

A prevenção da doença considera-se que é o conjunto de hábitos saudáveis que todo profissional da saúde deve inculcar a seus pacientes para evitar a perda de saúde; mais ainda se falamos de cuidados primários, já que é a equipe que está mais em contato com a comunidade.

Com foco no caso descrito, o paciente apresenta Diabetes de longa evolução, doença mal controlada (240-400 mg/dl), aparição de complicações derivadas de sua doença (retinopatia, angiopatia, pé diabético,…), duas amputações, além dos numerosos ingressos hospitalares. Apesar de o paciente ter sido educado progressivamente em suas numerosas visitas para consulta, foi a partir da segunda amputação, que o paciente decidiu fazer uma mudança real para ter uma vida saudável.

Méritos desse artigo: MEDCENTER

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Fernando Muterle

Olá, eu sou Fernando Muterle - professor Universitário e também Fundador do “IMCF” . O IMCF foi criado com o objetivo de promover o Networking entre profissionais, estudantes e interessados, com temas pertinentes a saúde e qualidade de vida. Participe, assista as entrevistas e registre a sua opinião.

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